Водитель категории В на базу отдыха

Описание

И.О. Директора
МУ «Информационно – методический центр»
Богордаевой Елене Александровне
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СЕРТИФИКАТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ И
РЕГИСТРАЦИИ В РЕЕСТРЕ СЕРТИФИКАТОВ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ №58485120
Прошу зарегистрировать меня в реестре сертификатов дополнительного образования городского
округа Саранск под реестровой записью №1323069397
Сведения обо мне предоставлены ниже:
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) Ильичева Юлия Сергеевна
Серия и номер документа Свидетельство о рождении II-ЖК 691313
Дата рождения 13.09.2004 г.
Адрес регистрации (пребывания) на
территории муниципалитета Респ. Мордовия, гор. Саранск, ул. Сущинского,
дом 6, корп. 2, кв. 179
Прошу предоставить сертификат дополнительного образования, предусмотренный для
следующей категории детей: Дети в возрасте от 5 до 18 лет
С условиями предоставления, использования, прекращения действия сертификата дополнительного
образования, а также Правилами персонифицированного финансирования дополнительного
образования детей ознакомлен.
С Пользовательским соглашением АИС «Реестр сертификатов дополнительного образования»
ознакомлен.
Обязуюсь уведомлять уполномоченный орган городского округа Саранск посредством личного
обращения об изменениях предоставленных сведений не позднее чем через 20 рабочих дней после
соответствующих изменений.
____ ______________ 20_____года ________________/________________________/
подпись расшифровка
Сведения, указанные заявителем в заявлении, подтверждены соответствующими документами.
____ ______________ 20_____года ______________________/____________________________/
подпись должностного лица расшифровка
✂ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Заявление о получении сертификата дополнительного образования № 58485120 получено.
____ ______________ 20_____года ______________________/____________________________/
подпись должностного лица расшифровка
1 / 2

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, Ильичева Юлия Сергеевна, проживающий по адресу Респ. Мордовия, гор. Саранск, ул.
Сущинского, дом 6, корп. 2, кв. 179 паспорт _______ №________________, выданный «___»__________20____
г.______________________________________________________________________________________, в соответствии с
требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»
даю свое согласие на обработку моих персональных данных , указанных в заявлении о получении
сертификата дополнительного образования №58485120, МУ «Информационно – методический
центр» (юридический адрес: Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Б.Хмельницкого, д.57), в целях
обеспечения организации персонифицированного учета в системе дополнительного образования
городского округа Саранск. Предоставляю право осуществлять обработку с использованием средств
автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,
предоставление персональных данных иным участникам системы персонифицированного
дополнительного образования в целях, определенных настоящим согласием, обезличивание,
блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Данное Согласие действует с
момента подписания и до истечения сроков, установленных действующим законодательством
Российской Федерации, а также может быть отозвано по письменному заявлению.
____ ______________ 20_____года ________________/________________________/
подпись расшифровка
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
2 / 2